Theo đó, từ ngày 1/7/2025, có 12 trường hợp không được BHYT chi trả dù đi đúng tuyến.

12 trường hợp không được chi trả bảo hiểm y tế

Cụ thể, các trường hợp không được hưởng BHYT bao gồm:

1- Chi phí đã được ngân sách nhà nước thanh toán bao gồm:

– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

– Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh

– Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với một số đối tượng. Cụ thể:

Người có công với cách mạng.

Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo.

Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở chuyên biệt.
Khám sức khỏe.
Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp đình chỉ thai nghén do bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ.
Dịch vụ thẩm mỹ.
Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên (trước đây là từ 6 tuổi trở lên).
Sử dụng thiết bị y tế thay thế như chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng (trước đó là vật tư y tế).
Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
Điều trị nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

3 trường hợp được hoàn trả tiền BHYT năm 2025

Trường hợp 1: Người tham gia được cấp thẻ BHYT theo nhóm đối tượng mới, nay báo giảm giá trị sử dụng thẻ đã cấp trước đó.

Điều kiện để được hoàn trả tiền BHYT là người dân sau đó được cấp thẻ BHYT theo một nhóm đối tượng khác.

Ví dụ: Khi người thuộc hộ gia đình tham gia BHYT hộ gia đình, sau đó được nhận vào làm tại một công ty và được cấp thẻ BHYT do công ty đóng. Trong trường hợp này, thẻ BHYT hộ gia đình đã đóng trước đó sẽ bị giảm giá trị sử dụng (do thẻ BHYT theo đối tượng mới có thứ tự ưu tiên cao hơn). Lúc này, người dân được hoàn lại số tiền đã đóng cho thời gian chưa sử dụng.

Trường hợp 2: Được ngân sách Nhà nước điều chỉnh tăng hỗ trợ mức đóng BHYT.

Trường hợp được hoàn tiền BHYT khi chính sách thay đổi và một nhóm đối tượng nào đó được hưởng mức hỗ trợ đóng BHYT cao hơn so với trước đây.

Trường hợp 3: Người tham gia bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng.

Trong trường hợp người mua thẻ BHYT nhưng qua đời trước khi thẻ có hiệu lực, gia đình người đã mất sẽ được hoàn lại toàn bộ số tiền đã đóng cho thẻ BHYT chưa sử dụng.

Nguyên tắc tính toán số tiền hoàn trả BHYT

Đối với 3 trường hợp trên, số tiền hoàn trả tính theo mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Cụ thể:

– Trường hợp 1: Thời gian chưa sử dụng thẻ tính từ thời điểm thẻ BHYT theo nhóm đối tượng mới có hiệu lực.

– Trường hợp 2: Thời gian chưa sử dụng thẻ tính từ thời điểm quyết định điều chỉnh tăng mức hỗ trợ có hiệu lực.

– Trường hợp 3: Thời gian chưa sử dụng thẻ tính từ thời điểm thẻ BHYT bắt đầu có giá trị sử dụng.

Để được hoàn trả tiền BHYT, người tham gia lập hồ sơ gửi cơ quan BHXH trực tiếp hoặc qua các hình thức: nộp online trên Cổng dịch vụ công của BHXH Việt Nam, qua Tổ chức I-VAN, qua bưu chính, nộp tại tại trung tâm phục vụ hành chính công các cấp.

Trong trường hợp người tham gia BHYT chết, thân nhân người đó sẽ lập tờ khai. Sau khi cơ quan BHXH tiếp nhận, kết quả giải quyết sẽ được gửi đến người tham gia.