Thế nào là tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?

Theo quy định hiện hành, khi người tham gia BHYT có thời gian đóng 5 năm liên tiếp (được phép gián đoạn 3 tháng) được gọi là BHYT 5 năm liên tục. Trong trường hợp này, người bệnh đáp ứng các điều kiện có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở; đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Quyết định 1666/QĐ-BHXH ngày 03/12/2020 có nêu, thời điểm đủ 05 năm liên tục in từ ngày …/…/… tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục theo quy định hiện hành. Theo đó:

– Những người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2015.

– Từ ngày 01/01/2015 trở đi, những người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.

Thay đổi về quyền lợi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Điểm c khoản 1 Điều 17 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định, người bệnh được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đáp ứng các điều kiện sau:

– Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên;

– Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

– Người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng (6 tháng lương cơ sở) và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT 5 năm liên tục.

Thời gian tới đây, khi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 có hiệu lực, người bệnh tham gia BHYT 5 năm liên tục có thể được hưởng nhiều quyền lợi hơn.

Tuy nhiên, khi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 có hiệu lực vào ngày 01/7/2025, người bệnh sẽ được hưởng nhiều quyền lợi hơn.

Điều kiện để người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo quy định tại khoản 17 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 được nêu rõ như sau:

(1) Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định dưới đây lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;

(2) Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu;

(3) Tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, không đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong các trường hợp:

– Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

– Là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

– Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

– Khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

– Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

(4) Khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu;

(5) Khi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu;

(6) Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Theo đó, số tiền chi trả khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu. Cụ thể, khoản 5 Điều 3 Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế 2024 quy định từ 1/7/2025, 06 lần mức tham chiếu là 14,04 triệu đồng. Mức này sẽ được áp dụng cho đến khi Chính phủ có quy định mới. Bên cạnh đó, theo luật mới, các trường hợp tham gia BHYT 05 năm liên tục được hưởng BHYT 100% cũng được nêu cụ thể, bao gồm cả các trường hợp trái tuyến.

Như vậy, theo Luật BHYT sửa đổi 2024, quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục được mở rộng. Việc này cũng tạo điều kiện thuận lợi để người bệnh được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo BHYT. Điều này vô cùng có ý nghĩa với các bệnh nhân cần phẫu thuật, bệnh nhân cần sử dụng kỹ thuật cao và những người mắc bệnh hiểm nghèo.